12月6日，國家衛健委在福建三明召開了新聞發布會，福建省衛健委黨組書記黃如欣、三明市政府副市長張元明分別介紹了福建省和三明市的醫改做法、進展及成效。

早在11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組就發布《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，安排推廣福建省和三明市醫改經驗的有關工作，要求將深化醫改的重點更多集中到抓落實、見實效上。

三明市是醫改明星，這早已不是新鮮事。三明市在2012年初啟動醫改，經過多年探索，從當年默默無聞的地級市成為如今的全國模板，這期間針對醫藥、醫療、醫保進行大膽突破，其經驗對福建省的醫改實施也形成了諸多影響。我們不禁要問，三明市到底做了什么？怎么做的？

三明醫改的昨天和今天

三明市位于福建省中西部山區，面積2.29萬平方公里，轄12個縣（市、區）。全市常住人口250余萬，低于戶籍人口20余萬，人口外流現象突出。作為老工業城市，三明退休人員的比重較高，未富先老的問題凸顯。2011年，三明的城鎮職工贍養比為2.06:1，相當于2人養一個老人，且這項指標還呈現出下降趨勢，壓力巨大。

當時，三明市也面臨醫療行業普遍存在的問題。由于醫藥流通領域存在灰色地帶，藥價虛高，導致藥品價格和數量的雙重浪費，浪費程度占醫藥總費用的30%-50%。

2000年，三明市22家縣級以上醫院醫藥收入3.13億元，2005年增至6.49億元，5年增長107.59%；2010年增至14.33億元，5年增長120.91%。2011年增至16.90億元，藥品耗材費用占總收入的比重高達61%。醫藥收入增幅過高和結構不合理，使得財政不能承受、患者看病負擔過重，醫務人員勞動價值得不到體現。

2010年，三明市職工醫保統籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財政無力兜底。財政困難、贍養比持續下降、醫?；鸪嘧值纫蛩丿B加，使得三明市的醫療體制不得不改。

三明醫改啟動之初，就提出了一系列目標、愿景和方法。包括：

以“四個可以”（百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續）為目標；

以“三個回歸”（公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能）為要求；

以“三個依靠”（公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院自身、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新）為抓手；

以“三醫聯動”（醫藥、醫療、醫保）、“四級聯推”（市、縣、鄉、村四級醫療機構）為途徑。

這些總結起來，實際上就是按照“騰籠換鳥”的思路來騰空間、調結構，將此前醫藥、耗材等不合理的空間騰出來，減輕醫?；鸬呢摀?，使患者受益的同時，醫院醫生也能受益，從而讓醫療體系進入良性循環。

如今，三明市的目標實現了多少？12月6日，在國家衛健委的新聞發布會上，三明市公布了一組數據：城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%；與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元，醫務人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元；在贍養比逐年下降的情況下，城鎮職工醫?；鹋ぬ潪橛?，且連續7年保持結余。

動脈網（歡迎各位關注）還梳理出了一些歷史數據，更直觀地展示三明醫改的成效。

三明醫改前后職工基本醫?；鸾Y余情況，數據來源：三明市醫保局三明22家縣級以上公立醫院的藥品收入和藥占比變化，來源：三明市衛健委三明市醫務人員和院長的收入變化（2016年和2017年具體數據暫未查詢到公開資料）數據來源：三明市衛健委

結合以上數據可以看出，三明醫改在“騰籠換鳥”的過程中，切實降低并穩定藥品收入、持續降低藥占比，騰挪出的資金加上體制改革的推進，實現了醫?；鸬倪B續結余、醫務人員的收入增加，還實現了患者費用的減少。當年的愿景，逐漸變為現實了。

從8個關鍵節點看三明醫改

2019年已接近尾聲，從2012年初算起，三明醫改實際上已經持續了8年。我們希望從三明市身上看到的，不只是成為標桿的光環，更應該是過程中的方法論。因此，我們以年為時間節點，回望三明市8年來在不同階段解決的不同問題，試圖找到方法。

2012年，醫改啟動、突破管理體制

2012年初，三明市正式啟動醫療改革。

眾所周知，一家企業想要推動一項業務，必須自上而下高度重視，且需要建立與之相適應的組織架構、管理流程，并明晰責任。政府部門要推動一項改革，并且是針對多年形成的頑疾進行改革，更是如此。

所以，三明醫改首先是進行管理體制的改革，由市委市政府、市財政局、市衛生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市食品藥品監督管理局等多部門聯合組成三明市深化醫藥體制改革領導小組辦公室，全面統籌改革工作，把涉及公立醫院改革的有關醫藥、醫保、醫療等職能部門歸口管理，形成高效的改革決策和推進機制，奠定了三醫聯動的基礎。

當時醫療的頑疾涉及藥價、藥占比、醫護人員收入、醫保支付等多個方面，相互關聯，牽一發而動全身。這其中最根源的問題在醫藥。

針對藥品，2012年4月，三明市對輔助性、營養性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的129個品規“神藥”進行重點監控，僅監控當月藥品費用支出就下降1673萬元。同時，嚴控大處方、控制次均門診費用和次均住院費用、嚴控抗菌藥物使用。

但如果藥品監控嚴格了，醫院收入怎么辦？醫護人員收入怎么辦？醫院發展怎么辦？三明市針對這些問題都有相應措施。

針對醫院，明確承擔辦醫責任，建立科學的財政投入機制，公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務的投入由政府負責。醫院有基建項目的，都得到財政全額投入。

針對醫護人員，實行院長目標年薪制，院長年薪由財政全額負擔，體現院長代表政府履行醫院管理責任，切斷院長與醫院之間的直接利益聯系；建立一套包括6大類40項的院長考評體系，由市醫改領導小組從醫院服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院管理、醫院發展等方面對院長進行全面考核，考核結果與院長年薪和醫院工資總額核定掛鉤，將一人的責任為全院的共同責任，調動全體醫務人員參與醫院管理的積極性。

實行醫生目標年薪制，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪；醫技人員年薪所需資金由醫院負擔，由院長在核定的工資總額范圍內自主分配。醫技人員績效年薪考核與崗位工作量、醫德醫風和社會評議等掛鉤。

通過制度改革來保證醫院和醫生的積極性，通過藥品監控、大處方控制等降低藥品費用，這是三明醫改之初的主要探索。這些探索很快就見到了成效。

2012年，三明市全市縣級以上公立醫院藥品費用就減少了6120萬元。若以福建全省平均增長幅度計算，三明市節省藥品費用2.43億元，財政、醫保、患者的醫藥費用負擔均有所減輕，并且醫保保障水平還有所提高。

2013年，以藥品為突破口、實現“三保合一”

2014年，高層重視、大批取經者蜂擁而至

2015年，醫改迎來升級、面臨三大難題

2016年，體制創新再突破、成立醫保局整合職能

2017年，建設緊密型醫聯體、突破醫保支付改革

2018年，實施C-DRG收付費改革、節省醫療費用

2019年，推進C-DRG、與薪酬考核掛鉤

（由于每一年展開內容較多，在此不作贅述，感興趣的朋友可點擊此處，關注公眾號查閱）

深化醫保支付方式改革、加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費試點是近年來國家醫療衛生系統力推的工作。三明市在C-DRG收付費改革試點第一年取得了一定成效后，2019年又做了進一步完善。

2019年，參?；颊咴诮y籌區內醫院住院，實際發生醫療費用低于C-DRG分組收費標準的，以實際費用為基數結算個人自付費用，由此產生的與分組收費標準的差額部分由統籌基金補償；實際發生醫療費用高于C-DRG分組收費標準3倍以內的，按分組收費標準結算。

例如，一個城鄉居民醫?；颊?，在縣級總醫院就醫住院，C-DRG分組定額是5000元。若患者實際醫療費用為4600元，按原政策，即個人需承擔治療費用1500元。今年實施新政策后，患者只需承擔實際醫療費用的30%即可，即1380元，減輕醫療費用負擔120元，差額的費用由醫?；鹧a償。

為了加大C-DRG收付費改革的推動力度，2019年，三明市進一步深化了公立醫院薪酬制度改革。醫院當年度可發放的工資總量根據年度考核結果每年予以核定，工資總量由醫院當年度工資總額、C-DRG績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵金和家庭醫生簽約服務收入這四部分構成。按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費改革項目結余部分納入醫院醫療服務性收入。

由此一來，醫護人員按照C-DRG模式，提升醫療效率、降低醫療費用的積極性被進一步調動。

這些步驟既有先后順序，又不斷循環優化，并相互關聯、同步推進，這樣才呈現出了文章開頭的數據變化。

最后我們還總結了三明醫改的經驗復制，由于這塊展開又是很大一篇，在此就不贅述。

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